心电图组成

心电图记录的是心脏电传导过程。组成心电图的各种波形（P波、QRS波和T波）反映了心房肌和心室肌的去极化和复极化。心脏的电传导系统（窦房结、房室结和希 -浦系统）的活动，都不会传导到体表，因此不会记录在心电图上。但是，可以通过对心电图系统测量出的波形和间期（PR 间期、QRS 间期、QT 间期）进行详细分析，来确认传导系统的各种异常。

图 1 心脏电传导系统及各部位的动作电位。

心脏的电传导系统（图 1）负责产生动作电位并将动作电位以一致的形式同时传导到各个心房肌和心室肌，它包括窦房结或房室结（它产生的波动频率最高，因此是主导起搏器）、左右心房的传导通路、窦房结、希氏束、右束支（支配右心室）、左束支（支配左心室）以及浦肯野纤维（把搏动传导到单个心肌细胞）。左心室的肌群大，因此左束支分成两个大支和一个小支，从而可以同时激动全部左心室心肌。小支称之为中隔支或者中间支，支配室间隔，两个大支分别为左前束支和左后束支。

图 2 正常房室电传导以及所产生的心电图波形。

激活心脏的初始搏动正常情况下是由窦房结产生的（窦房结位于右心房近端）。此搏动的传导使左右心房去极化。激活顺序是从右到左，由近到远（一直向下）。心房去极化使在体表心电图上产生了一个 P 波。依据激活的方向，P 波在左侧导联和下导联（即Ⅰ、Ⅱ、aVF、V 4 ～ V 6 导联）为正向，在右侧导联（即 aVR 导联）为负向。然后搏动传导到房室结（它是电传导系统内传导速度最慢的组织结构）。因此通过此结构时搏动传导会有延迟。通过房室结后，搏动到希-浦系统，然后进入右束支和左束支。由于这些结构都很细小，产生的电活动非常小，所以在体表没有办法显示。心电图上记录不到搏动通过这些组织结构的电活动。这就形成了处于基线或零线的 PR 间期。因此，PR间期电冲动起自窦房结，由慢动电位产生电冲动。随后冲动便经房内通路传导到右房（LA），即经房内通路传导到右房（LA）。心房肌由快动电位产生冲动。冲动传导到房室结，便产生了慢动电位冲动。然后冲动经希氏束到达左右心室，经右束支传导到右室（RV），经左束支传导到左室（LV）。左室肌群远超过右室，因此左束支分为两个大支（左前支和左后支）和一条中间支（隔支）。由这些束支和心室肌经快动电位产生冲动。窦房结是主导起博器，其发出的冲动传导至右房和左房，这些结构的去极化或激活在体表心电图上产生P波。接着激动传导到房室结、希氏束、左右束支。由于这些结构太小，以致不能记录其产生的电活动。因此，在体表心电图上称之为 PR 段，即电冲动从心房经房室结和希 - 浦系统传到心室的时间。首先去极化或激活的心室部位是室间隔右侧。电冲动从左向右传导的大部分导联会出现小的负偏转，称之为Q波。而其他部位心室的去极化或激活方向是从右向左。这就在体表心电图上形成了完整的QRS复合波。心室去极完成之后有一段电静止期，即体表心电图上的ST段。心室在随后复极化，在心电图形成 T波。描述的是房室传导时间，包括通过房室结和希 - 浦系统的传导时间。

首先去极化的心室部位是室间隔，搏动是左束支的间隔时间产生的。因此，间隔去极化的方向从左到右。因为在左侧导联上可以看到 QRS 复合波的初始小负向波形（间隔Q波）而在右侧导联上可看到小的正向偏移（R波）。此后，左右心室同时去极化。因为左心室肌群比右心室大得多，所以体表心电图的 QRS 复合波主要表示左心室的去极化。考虑到左侧导联（即Ⅰ导联和 V 4 ～ V 6 导联）是高的偏正波（R 波）而右侧导联（即 aVR 和V 1 导联）是偏负波（S 波），因此它是从右向左发生的，因为左侧导联上出现终末负向波（S 波）。一旦完成去极化，会有一段短暂的无电活动间期（即ST 间期位于基线或零线位）。随后是产生 T 波复极过程（图 3）。

图 3 正常房室电活动及其形成的波形。

通常，T 波之后能看到一个 U波，该 U波被认为代表希 - 浦系统的晚期复极。也有人认为，U 波代表乳突肌的晚期复极。这是在 T 波之后的一个小幅正向波形，在右侧胸前导联（即V 1 ~ V 3）看得最明显。

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（文章内容图片由天津科技翻译出版有限公司提供，主要来源于：波德瑞德（Podrid）临床心电图解析 · 卷1；主编：菲利普·波德瑞德等；译：郭继鸿等。）